潍坊市民购买百万医疗险 手术住院却遭拒赔-凯时棋牌

来源:齐鲁网

作者:卜新

2023-05-21 21:56:05

  

·闪电新闻5月21日讯 为了在遇到风险时有一个保障,很多人都会购买保险。潍坊市民李女士跟记者反映,她购买了一份长安金甲百万医疗保险,今年因为生病住院做了手术,但当她把相关资料提交到保险公司之后,对方却告知无法理赔,这是怎么回事呢?

购买百万医疗险 手术住院却遭拒赔

李女士是长安责任保险股份有限公司临朐支公司的一名工作人员,为了完成公司安排的业务,2021年1月份她购买了一份长安金甲百万医疗保险。

潍坊市民李女士告诉记者:“每年的保费是358元,这个保险范围就是大病医疗和一般医疗。”

除了完成业务,李女士认为购买保险也算是一种保障,所以从2021年开始,她每年都会续保。而在今年1 月份,李女士身体不适突然晕倒了。“然后第二天就去医院做了一下检查,医生就说需要住院,是一个窦房结综合征,装了一个心脏起搏器。”

在医院做了两次手术,李女士康复办理了出院。通过农村合作医疗保险报销完之后,李女士这次生病花费了75000元左右。李女士告诉记者,按照合同的理赔范围保险公司应该赔付六万元左右。“从递交材料到给我结果五十多天,然后就拒赔,按照保险合同也没有违反健康告知,然后就拒赔了,一直没给我答复。”

长安责任保险股份有限公司临朐支公司负责人苗先生说:“她2020年去了一趟门诊,因为(晕厥),导致她2021年的保单不生效,因为保险条款上写着是从入保险那天开始,往前推算一年,如果这一年期间,有这个(晕厥)的情况下,是不给赔的。”

之前有晕厥症状 投保人没如实告知?

长安责任保险股份有限公司临朐支公司负责人苗先生告诉记者,在提交相关材料之后,理赔人员给他发了一封邮件。其中有一张李女士2020年4月份的门诊病历,内容为患者7天前无诱因出现活动后头晕摔倒在地,初步诊断为晕厥。而根据双方签订的合同,被保险人过去1年内存在晕厥症状,投保人应该如实告知,否则保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

长安责任保险股份有限公司临朐支公司负责人苗先生说:“分公司现在的意思是,因为她2020年去过一趟医院(没有如实告知),后来她(2021年)入的保险就不生效,续保到今年也是不生效的。”

李女士说:“2020年4月份的时候,有一次头晕好几天,然后就去门诊看了一下,量了个血压,说血压低,医生说回去补充点营养,休息一下就行了,然后也没有任何检查,也没有拿药,之后就好了。”

对于保险公司的回复,李女士承认在2020年4月份她是去过医院,但当时是血压低导致不适,也没有做任何的检查,她也记不清医生写的诊断内容。而就算是有这次看诊记录,李女士认为她现在的情况也符合理赔条件,这是怎么回事呢?

投保人:2022年没晕厥 符合理赔条件  

李女士说:“现在给我的(拒赔)理由是因为保险合同第五条,在(投保时过去)一年内,出现反复头疼等情况(没有如实告知)给我拒保,但是我在2022年没有出现这种情况,所以长安保险应该按照2023年的保险合同给我理赔。”

李女士说,虽然她是2021年开始投保,但这份保险合同的保险期间是一年,需要每年交费续保签订新的合同。而根据2023年签订的合同,李女士在2022年并没有出现晕厥的症状,所以她认为自己不存在没有如实告知的情况,保险公司就应该理赔。为了尽快解决问题,记者来到了长安责任保险股份有限公司潍坊中心支公司。

长安责任保险股份有限公司潍坊中心支公司负责人刘先生说:“总公司对这个百万医疗的理赔是委托的第三方,他们通过落实,在2020年的(4月份),李女士好像有过一次门诊的结果,第三方就向我们总公司进行了反馈,给她进行了拒赔处理。”

负责人刘先生说,是否能理赔是需要通过第三方公司审核的,他也没有决定权,不过,他已经把李女士的诉求再次上报,会尽快给出回复。“分公司又跟总公司反映,总公司现在也在找这个第三方,到现在为止总公司也没给一个具体的答复。”

长安保险:已经再次上报 尽快给回复

为了尽快解决问题,记者电话联系了长安责任保险股份有限公司全国统一客服热线。

长安责任保险股份有限公司全国统一客服热线工作人员称:“我会找到理赔部的负责人,由他去处理的,这个你放心,我会立刻给你反馈的,会有当地理赔人员去给你回电的。”

针对这件事,记者也咨询了律师。

律师李正介绍:“依据双方签订的保险合同第5条规定,在投保的过去一年内如果有晕厥的症状,投保人要如实告知保险公司。如果当事人在2023年投保的过去一年内没有出现过晕厥的症状,保险公司应当按照保险合同的约定进行理赔。建议当事人先与保险公司协商,协商不成可以向人民法院提起诉讼。”

编后:协商的时候,保险公司的工作人员也表示会再次往上一级公司汇报,希望对方能尽快给李女士一个答复。

[责任编辑:卜新 王春雷 杨本敬]

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